Gebelik Diyabeti (Gestasyonel Diyabet)

Gebelik Diyabeti (Gestasyonel Diyabet)

Gestasyonel Diyabetes Mellitus (GDM) gebelik sırasında en sık karşılaşılan tıbbi komplikasyonlardan biridir. Gestasyonel Diyabetes Mellitus (GDM),kadınlarda gebelik sırasında başlayan yada tanınan karbonhidrat intoleransı durumudur. Gebeliklerin %6-7’sinin diyabetes mellitus (DM) ile komplike olduğu ve bunların da yaklaşık olarak %90’ının GDM olduğu tahmin edilmektedir. İspanyollar, asyalılar gibi bazı etnik gruplarda daha sık rastlanır. Tüm dünyada obezitenin ve sedanter yaşam biçiminin atması ile birlikte DM sıklığı artmaktadır.

Anne Açısından Riskleri

• Gebelik diyabeti olanlarda artmış gebelik hipertansiyonu ve pre-eklamsi (gebelik zehirlenmesi ) riski vardır.
• Artmış sezaryen doğum oranları mevcuttur.
• Gebelik diyabeti olanlarda ilerleyen yıllarda diyabet hastası olma riski artmıştır. Etnik köken ve obesiteye bağlı olarak doğumdan sonraki 22-28 yıl içinde %50 oranında diyabet hastalığı beklenir.

Bebek Açısından Riskleri

Gebelik diyabeti olan annelerden doğan bebeklerde;

• Fazla kilolu bebek (iri bebek, makrozomi) riski,
• Yenidoğanda düşük şeker oranları (hipoglisemi: bebeğin nöbet geçirmesine neden olabilir),
• Yenidoğan sarılığı,
• Omuz takılması (bebeğin başının doğup omuzlarının doğamaması),
• Müdahaleli doğum (vakum, forcep gibi),
• Doğum travması (doğum sırasında omuz takılması vs ye bağlı bebekte hasarlanma),
• Artmış hipoksi oranları (oksijensiz kalma),
• Pre-eklamsi gelişimine bağlı erken doğum oranları,
• Artmış yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı (ıslak akciğer gibi nedenlerle) riskleri mevcuttur.

Tarama ve Teşhis

• Ailesel diyabet öyküsü, önceki kötü gebelik sonuçları, idrarda glikoz saptanması yada obezite gibi geleneksel tarihi tarama yöntemlerinin kullanılması ile GDM olan kadınların yaklaşık olarak yarısı tanı alamayacaktır.
• Gestasyonel DM ile ilgili 5.Uluslararası Workshop Toplantısında, GDM yönünden düşük risk gurubuna giren kadınlarda tarama yapılmasının maliyet etkin olmadığı bildirilmiştir. Ancak bu düşük risk gurubuna giren kadınların oranı toplumun %10’unu oluşturmaktadır ve bu gurubu taranmaması gereken gurup olarak ayırmak tarama işlemini gereksiz olarak daha karmaşık hale sokmaktadır.
• Tüm gebe kadınlar ya tıbbi öykü alınarak, klinik risk faktörlerine bakılarak yada kan şeker düzeylerini gösteren laboratuvar tarama testleri ile taranmalıdır.
• Teşhis ya iki basamaklı önce 50gr glikoz tolerans testi ile tarama ardından yüksek çıkanlar 100 gr glikoz tolerans testi ile teşhis ile uygulanır. Ya da 75 gr oral glikoz tolerans testi ile tek basamak teşhis yöntemi uygulanır.

Tedavinin Yararı Nedir?

• Tedavi, ciddi komplikasyonlarda  (perinatal ölüm, omuz distozisi ve kırık ve sinir felcinden oluşan doğum travması) oranlarındaki belirgin azalma ile sağlar.
• Tedavi aynı zamanda gebelik haftasına göre büyük bebek oranlarını %22 den %13 ve doğum ağırlığı >4000g olan bebek oranlarını %21’den %13’e düşürür.
• Anneye ait sonuçlara bakıldığında pre-eklampsi oranları tedavi ile önemli ölçüde azalır (%18’e karşılık %12).
• Tedavi sonuçları öğün onrası 1.saat kan şeker düzeylerinin 140 mg/dL altında ve 2. Saat kan şeker düzeylerinin 120 mg/dL altında olmasını ile izlenir.

Gebelik Diyabeti (Gestasyonel Diyabet) Tedavisi

İlk tedavi diyettir. Gebe diyetisyen ile temasa geçip diyet alır. Diyette karbonhidrat kısıtlaması ana fikir olmakla birlikte 1)kalori hesabı, 2)karbonhidrat alımı, 3)kalori dağılımı gibi üç temel beslenme komponentini hatırda tutarak öneriler verilebir.

Kilo fazlası olan yada obez olan GDM’lu gebelerde egzersiz glisemik kontrolü düzeltebilir ve kilo kaybını kolaylaştırabilir. Bu nedenle GDM’lu gebelere tedavi planının bir parçası olarak orta derecede egzersiz programı önerilir.

Diyet tedavisine duyarsız olan GDM yönetiminde tarihsel olarak standart tedavi insülin tedavisidir. Plasentayı geçmeyen insülin sıkı bir metabolik kontrol sağlayabilir ve eğer açlık kan şekeri sürekli 95 mg/dL’yi aşarsa, eğer 1 saatlik tokluk şekerleri 140mg/dL yada daha fazla olursa veya 2 saatlik tokluk şekeri 120mg/dL yada daha fazla olursa diyet tedavisine eklenir.

Oral antidiyabetikler(ilaçlar ) (glyburide ve metformin gibi) GDM’lu gebelerde, FDA tarafından bu endikasyon ile kullanılmaları onaylanmamakla birlikte giderek artan oranlarda kullanılmaktadırlar. Mevcut bilgiler gebelik sırasında oral antidiyabetik kullanımının anne ve bebek sağlığı üzerine kısa dönemde olumsuz etkilerinin olmadığını gösterse de, uzun dönemdeki etkileri henüz çalışılmamıştır.

Gestasyonel diyabeti olanlarda fetal(anne karnındaki bebeğin ) iyiylik testlerinin ne sıklıkta yapılacağı ile ilgili net fikir birliği olmamakla birlikte şeker seviyeleri kontrolsüz olanlarda yakın takip gerekir.

Gestasyonel diyabeti olanlarda doğum zamanlaması ile ilgili kesin öneri yoktur. 39. Haftada indüksiyon( sunni sancı ) ile doğum başlatılanlarla beklenenler arasında sezaryen açısından fark olmamakla birlikte omuz distozisi açısından beklenen grupta risk artmıştır. ( 39,  haftada % 1,4 iken 40 hafta üzeri % 10 )

Makrozomi ( fazla kilolu bebek )  GDM olan gebelerde belirgin olarak daha sıktır ve verilen fetal ağırlıkta omuz distozisi’nin ortaya çıkması diabet ile komplike gebeliklerde diyabet ile komplike olmayan gebeliklere göre daha olasıdır. Bu nedenle GDM olan kadınlarda kadın doğum uzmanları tarafından ya ultrasonografi ile yada 3.üçay’ın sonlarında klinik muayene ile fetal büyümenin değerlendirilerek doğumdan önce fazla kilolu bebeklerin belirlenmesi makul bir uygulamadır. Bir kalıcı brakial pleksus felcini önlemek için tahmini fetal ağırlığı >4500 g olan 588 olguya ve tahmini doğum ağırlığı 4000 g olan 962 olguya sezaryen yapılması gerektiği hesaplanmıştır. Bu nedenle tahmini fetal ağırlığı >4500g olan GDM’lu kadınlara planlı sezaryen doğum ile ilgili danımanlık önermek makul görünmektedir

GDM’ye bağlı karbonhidrat intoleransı doğumdan sonra sıklıkla ortadan kalkmasına rağmen etkilenmiş kadınların 1/3 kadarı postpartum taramalarda diyabete yada bozulmuş glukoz intoleransına sahiptirler ve bunların %15-50’sinde yaşamlarının ileriki dönemlerinde tip 2 diyabetes gelişecektir. GDM’u olan kadınlarda doğumdan 6- 12 hafta sonra diyabetli olanları, bozulmuş açlık glukoz düzeyleri olanları yada bozulmuş glukoz intoleransı olanları belirlemek amacı ile tarama yapılmalıdır.

Önerilerin Özeti ve Sonuçlar

• Gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) tanısı alan kadınlar, hem fetüs ve hemde annenin yararı için diyet tedavisi ile yada gerekirse ilaç ile tedavi edilmelidirler.
• İlaç tedavisi gerektiğinde insülin ve oral antidiyabetikler aynı etkinliğe sahiptirler ve her iki gurup ta ilk seçilecek ilaç olarak kullanılabilirler.
• Bütün hamile hastalarda kan şekeri düzeylerini belirlemek için ister hastanın tıbbi öyküsü, klinik risk faktörleri ile olsun ya da isterse laboratuvar tarama test sonuçları ile olsun, GDM için taranmalıdır.
• GDM’u olan kadınlara tahmini fetal ağırlık 4,500 g veya daha fazla olduğunda, planlı sezaryen seçeneği konusunda danışmanlık verilmelidir.
• GDM’lu bir kadın diyet tedavisine başladıktan sonra, glisemik kontrolün sağlandığından emin olmak için kan şekeri düzeylerinin takibi gereklidir.
• GDM’u olan ve iyi bir glisemik kontrolu olan, başka bir komplikasyonu olmayan gebelerde bekleme tedavisi uygulanabilir. İyi glisemik kontrolu olan ve tıbbi tedavi alan birçok olguda 39. Haftadan önce doğum gerekmez.
• GDM’u olan kadınlarda doğumdan 6-12 hafta sonra diyabetli olanları, bozulmuş açlık glukoz düzeyleri olanları yada bozulmuş glukoz intoleransı olanları belirlemek amacı ile tarama yapılmalıdır. Bozulmuş açlık glukozu veya bozulmuş glukoz intoleransı veya diyabeti olan kadınlar önleyici tedavi için sevk edilmelidir. GDM geçiren ve postpartum taramada normal sonuçlar elde edilen kadınlar için en az 3 yılda bir testlerin tekrar edilmesini önerir.

KAYNAK 1. Gestational diabetes mellitus. Practice Bulletin No. 137. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013; 122:406 –16.