Gebelikte Doğuştan Pıhtılaşma Yatkınlığı

Kan Sulandırıcılar Gebelikteki Kötü Sonuçları Engeller Mi?

Gebelikte Doğuştan Pıhtılaşma Yatkınlığı Önemli Midir?

Gebe olmayanlar ile kıyaslandığında gebelikte ve doğum sonrası dönemde tromboembolizm (hayati organlara pıhtı atılması) riski 4-5 kat artmıştır. Gebelerde gebelikte ve doğumdaki kanamaların önlenmesi, gebeliğin yerleşmesinin sağlanması için kan tablosu pıhtılaşma eğilimi yönünde değişir. Bu nedenle 1000 gebeliğin yaklaşık olarak 0,5-2,0'sinin tromboembolizm (hayati organlara pıhtı atılması) gerçekleşir. Bu durum Amerika Birleşik Devletlerinde gebeliğe bağlı ölümlerin %9,2'sinin oluşmasına katkıda bulunur.

Kalıtsal Trombofililer (doğuştan pıhtılaşma yatkınlığı) ve Kötü Gebelik Sonuçları

Kalıtsal trombofili ve istenmeyen gebelik sonuçları arasında kesin bir nedensel bağ kurulamaz. Eunice Kennedy Shriver Ulusal Çocuk Sağlığı Enstitüsü, İnsani Gelişme Maternal-Fetal Tıp Birimleri Ağı Enstitüsü ve Ölü Doğum Ortak Araştırma Ağı tarafından tamamlanmış olan büyük prospektif kohort çalışmaları, kalıtsal trombofili ve istenmeyen gebelik sonuçları arasında ya hiç ilişki olmadığını ya da zayıf bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu konuya fetal kayıp (anne karnında ölüm) preklamsi (gebelik zehirlemesi) anne karnındaki bebeğin büyüme kısıtlılığı ve plesantal dekolman (plesantanın vaktinden önce yerinden ayrılması) dahildir.

Trombofili  (doğuştan pıhtılaşma yatkınlığı ) İncelemesi İçin Kimler Adaydır?

Kalıtsal trombofililerin taranması, ancak sonuçlar tedavi kararlarını etkileyecek ise faydalıdır.

• Daha önce trombofili testi yaptırmamış ve geçirilmiş tromboembolizm (hayati organlara pıhtı atılması) öyküsü olanlarda
• Birinci derecedeki akrabalarında (Ebeveyn yada kardeşler) yüksek riskli trombofilinin var olması durumunda.

Diğer durumlarda trombifili testleri rutin olarak önerilmez. Özellikle fetal kayıp öyküsü olan yada abruptio, preeklampsi yada fetal gelişim kısıtlanması gibi kötü gebelik sonuçları olan kadınlarda kalıtsal trombofili taraması ÖNERİLMEZ. Çünkü bu olgularda unfraksiyone heparin yada düşük moleküler ağırlıklı heparin (yani kan sulandırıcılar)  ile yapılacak koruyucu tedavinin yararlı olduğunu gösteren klinik kanıtlar yetersizdir ve nedensel bir ilişki kurulamamıştır.

Kalıtsal trombofili testlerinin yapılmasının önerilmemesine rağmen, tekrarlayan gebelik kayıpları yada ölü doğumları olanlarda, ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU İLE İLİŞKİLİ ANTİKORLARIN araştırılması düşünülebilir.

Kişisel tromboembolizm öyküsü olan ve daha önce trombofili testi olmayan kadınlar arasında trombofili taraması için hangi laboratuvar testleri önerilir?

Kişisel VTE öyküsü olan kadınlarda faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin G20210A mutasyonu ve antitrombin, protein S ve protein C eksiklikleri gibi kalıtsal trombofililer için tarama testi yapılması önerilmektedir. Trombofili taraması ayrıca antifosfolipid antikorları ile birlikte olan akkiz (kazanılmış) trombofilileri de içerir. Laboratuvar testleri mümkünse trombotik olaydan uzak bir dönemde (6 hafta sonra) ve hasta gebe değil iken ve antikoagulan tedavi yada hormon tedavisi almadığı bir dönemde yapılmalıdır.

Bulguların Özeti Ve Öneriler

• Fetal kayıp yada abruptio plasenta, preeklampsi yada fetal gelişim kısıtlanması gibi kötü obstetrik sonuçları olan kadınlarda kalıtsal trombofililerin taranması önerilmez. Çünkü bu olgularda doğum öncesi dönemde fraksiyone olmayan heparin yada düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımının bu olayların tekrarlanmasını önlediğine ait kanıtlar yetersizdir.  Kanıt düzeyi B
• Hem heterozigot ve hemde homozigot MTHFR C677T polimorfizmi ile artmış VTE riski dahil olmak üzere olumsuz gebelik sonuçları arasında herhangi bir birlikteliğin olmaması nedeni ile hem MTHFR mutasyon analizlerinin hem de açlık homosistein düzeylerinin taranması önerilmemektedir. Kanıt düzeyi B.
• Warfarin, düşük moleküler ağırlıklı heparin ve fraksiyone olmayan heparin anne sütünde birikmez ve bebekte antikoagülan etki oluşturmaz. Bu nedenle, bu antikoagülanlar emziren kadınlarda kullanılabilir. Kanıt düzeyi B.
• Kişisel VTE öyküsü olan kadınlarda faktör V Leiden mutasyonu, Protrombin G20210A mutasyonu ve antitrombin, protein S ve protein C eksiklikleri gibi kalıtsal trombofililer için tarama testi yapılması önerilmektedir. Kanıt düzeyi C.
• Kalıtsal trombofilisi olan tüm kadınlar VTE den korunma ile ilgili tedavi kararını değiştirebilecek olan bireysel risk değerlendirilmesine tabi tutulmalıdır. Kanıt düzeyi C.

KAYNAKLAR: Inherited thrombophilias in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 197.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e18–34