Yüksek Riskli Gebelik

Yüksek Riskli Gebelik Ankara

Yüksek Riskli Gebelik, tanımı gebelikte sorun oluşturabilecek birbirinden çok farklı pek çok kavramların genel adına denir. Gebelikten önce veya gebelik süresince ek bir hastalığı olanlarda, taramalarda düşük riski olanlarda ve bebekte sakatlık riski çıkan gebelik durumlarıda yüksek riskli gebelik tanımının içindedir.

Sorunsuz bir şekilde devam eden gebeliklerde de durum her an değişebilmektedir. Ciddi gebelik komplikasyonu yaşayanların yaklaşık yarısı gebeliğin başlangıcında düşük riskli gruba dahil olan gebelerdir. Bu nedenle tüm gebeler rutin takip ve tedavilerini ihmal etmemelidirler. Rutin gebelik takibi ve Yüksek Riskli Gebelik Ankara kliniğimizden randevu almak için lütfen bize iletişim geçiniz.

Yüksek Riskli Gebelik Ne Demektir?

Yüksek Riskli Gebelik sınıflaması oldukça geniş bir grup hastayı içermektedir. Riskli Gebelik geçirme ihtimali olan hastaların sınıflaması şu şekilde yapılabilir.

• Anne adayının medikal ve fiziksel mevcut riskleri,
• Önceki gebelikten kaynaklanan riskler,
• Şimdiki gebelikten kaynaklanan riskler,
• Fetus (anne karnındaki bebeğe) nedenli riskler,
• Doğum eylemine bağlı riskler.

Anne Adayının Mevcut Risklerinin Bir Kısmı

• Erken yaş gebelikleri (18 yaş altı),
• İleri yaş gebelikleri (35 yaş üstü),
• Aşırı kilolu veya zayıf gebelikler,
• Akraba evliliği ve genetik geçişli hastalık öyküsü olan aileler,
• Geçirilmiş önemli ameliyatı olan gebeler,
• Gebelik öncesi kalp, tansiyon, diyabet, epilepsi, tiroid bezi, nörolojik, romatolojik veya diğer hastalıklarından birisine sahip olan anne adayları riskli gebelik sınıfına girer,
• Kan hastalıkları varlığı (anemi, trombositopeni, kanama yatkınlığı),
• Pıhtılaşma yatkınlığı varlığı,
• Fiziksel kısıtlılık (yürüme engelli, spastisite).

Önceki Gebelikten Gelen Risklerin Bir Kısmı

• Tekrarlayan gebelik kayıpları ve düşüğü olan anne adayı,
• Gebelikte hipertansif hastalıklar (gebelik zehirlenmesi-preeklampsi )geçiren anne adayı,
• Erken doğum öyküsü olan gebe (28 hafta altı),
• Düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu olan gebe (2500 gr altı),
• İri bebek doğumu olan gebe (4500 gram üzeri),
• Son üç ayında anne karnında bebek ölümü olan gebe (intrauterin fetal kayıp),
• Rahim yırtılması yaşamış gebe (uterus rüptürü),
• Doğumunda ve sonrasında aşırı kanama olmuş olan gebe,
• Myom ameliyatı geçirmiş olan gebe,
• Dış gebelik geçiren gebe,
• Plesanta yapışma anomalisi öyküsü olan gebe,
• Omuz takılması öyküsü olan gebe,
• Vakum, forseps kullanım ihtiyacı olan gebe,
• Tekrarlayan 5 ve üzeri sezaryenı olan gebeler,
• Geçirilmiş emboli (pıhtı) öyküsü.

Şimdiki Gebelikten Gelen Risklerin Bir Kısmı

• Kanaması olan gebeler,
• Çoğul gebeliği gebeler,
• Tarama testlerinde yüksek risk gösteren gebeler,
• Amniosentez gibi tanısal teste ihtiyacı olan gebeler,
• Bebekte mikrobik hastalıkların varlığı (intaruterin enfeksiyonlar),
• Erken doğum riski olan gebeler,
• Rahim ağzı yetmezliği olan gebeler,
• Myomu olan gebeler,
• Hipertansiyonu olan gebeler,
• Diyabeti olan gebeler,
• Bebekte büyüme kısıtlılığı olan gebeler (intaruterin büyüme kısıtlılığı),
• Bebeğin suyu normalden az olan gebeler (oligohidramniyon),
• Bebeğin suyu normalden fazla olan gebeler(polihidramniyon),
• Bebeğe kan verilmesi gereken durumlar,
• Teşhis edilmiş anomalili bebeği olan gebeler,
• Rahim içinde duruş bozukluğu yaşayan bebekler,
• Rh uyuşmazlığı varlığı,
• Plesanta yerleşim sorunu varlığı (akreata).

Doğuma Ait Riskleri Olan Hastalar

• Plesantanın önde gelmesi (plasenta previa),
• Plesantanın rahim duvarına anormal yapıştığı durumlar (plasenta akreata),
• Doğumda kanama riski olan gebeler,
• Doğumda rahim alma riski olan gebeler,
• İki veya üçüz gebelik doğumları,
• Önceki normal-vajinal doğumunda veya sezaryeninde problem olan anne adayları,
• Sezeryan sonrası doğumlar,
• Bebeğin baş geliş haricindeki pozisyonlarda olması,
• İri bebek doğumları.

Genel sağlık kontrollerinizi hamile kalmadan önce yaptırın!

Yüksek Riskli Gebelik durumlarını tespit edebilmek için ilk olarak bebek sahibi olmak isteyen çiftlerin, hamilelik gerçekleşmeden önce genel sağlık kontrollerini yaptırmaları gerekmektedir. Anne adayının genel muaynesi, sistem hastalıkları, jinekolojik muaynesi, smaer testi taranmalıdır. Folik asit, demir gibi takviyeler gerekebilir. Daha önce kötü gebelik öyküsü olan anne adaylarının önceki düşüklerinin ve kayıplarının kaçıncı haftada gerçekleştiği ve nasıl olduğu gibi ayrıntılar uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. Sistemik hastalıkları (kalp, astım romatolojik vs. gibi) olan gebe adayların ilgili branş hekimlerinden gebelik öncesi değerlendirme ve tavsiyeler alması şarttır.

Yüksek Riskli Gebelik Yönetimi

Riskli Gebeliğin Yönetimi: Gebelik öncesi, gebelik sırası ve sonrasında hastaların risk değerlendirmesi, feto-maternal; yani fetüs-anne kaynaklı birçok hastalığın doğum öncesi tanısının konulması, tedavi-takip planlarının yapılması ve gerekirse invaziv girişimlerin uygulanması, riskli veya sorunlu gebeliklerde gebelik sırasında, doğumda ve sonrasında tedavilerinin tamamlanmasını içermektedir. Bu amaçla modern tıpta;

• Genetik hastalıkların tanı ve yönetimi,
• Enfeksiyöz hastalıkların tanı ve yönetimi,
• 11-14 gebelik haftasında kombine tarama testi ve erken fetal anomali taraması,
• Tanısal girişimsel işlemler (amniosentez, kordosentez, CVS),
• 19-24 gebelik haftasında fetal anomali taramasına yönelik ultrasonografi,
• 28-32 gebelik haftası fetal büyüme ve gelişim değerlendirilmesi,
• Fetal büyüme ve gelişme sorunlarının tanı takip ve yönetimi (Doppler USG),
• Rh uygunsuzluğu, fetal anemi tanısı ve tedavisi (Transfüzyon),
• Gebeliğin medikal hastalıkları takibi (hipertansif, diyabet, karaciğer, böbrek ve kan hastalıkları vb.),
• Servikal yetersizlik, erken doğum tehdidi, erken membran rüptürü yönetimi,
• Çoğul gebelikler ve sorunlarının takip ve yönetimi,
• Plasenta previa ve invazyon anomalilerinin tanı ve yönetimi,
• Doğum esnasında ve sonrasındaki sorunların (kanama vb.) tanı ve yönetimleri yapılmaktadır.

Yüksek Riskli Gebelik Durumları

1- Düşük Riski

Fetusun dış ortamda yaşayabilme kabiliyetinin kazanmasından yani gebeliğin 22. haftasından veya fetus ağırlığının 500 grama ulaşmasından önce gebeliğin doğal olarak sonlanmasına düşük denir. Tüm gebeliklerin %15-20 si düşük ile sonuçlanır. Birçok kadın aşağıdaki nedenlerle hastaneye veya özel doktorlara başvururlar.

• Ağrısız kanama,
• Gebelik dokusunun vajinal yoldan atılması ve ağrılı kanama,
• Kan kaybı bulgularının görüldüğü ağrılı kanamalar,
• Kanama olmadan gebelik bulgularının kaybolması.

Gebeliklerin yaklaşık %20 sinde vajinal kanama vardır. Bu durum gebe ve eşinde büyük bir huzursuzluğa sebep olur. Erken gebelikteki yoğun kanamalar asla göz ardı edilmemeli, acilen araştırılmalıdır.

Kanama miktarı hafiften çok yoğuna kadar değişiklik gösterir. Ağrısız kanamalar genellikle düşük tehdidi olarak kabul edilir. Kliniklerde görülen hastalar çoğunlukla ağrısız kanamaya sahiptirler. Bu hastaların çoğunda kanama rahim ağzındaki normal değişikliklere bağlıdır. Ağrı, doku veya kan pıhtısının rahim ağzında açılma veya gerilmeye yol açması ile ortaya çıkar.

Hastanın kanaması veya ağrısından sonra gebelik normal olarak devam edebilir veya klinik olarak bir gebelik kaybı olabilir. Bazen bu kayıp sessiz olabilir ancak rutin ultrasonografi taramasında tespit edilebilir. Kanaması olan gebeliklerin %12 sinin düşük ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Buna karşılık birçok gebelik tanınmadan önce kaybedilir.

Risk Faktörleri

En önemli risk faktörü fetustaki kromozomal anormalliklerdir, diğer risk faktörleri ileri anne yaşı, daha önce düşük yapmış olma, annenin geçirdiği enfeksiyonlar, ilaçlar ve çevresel etkenler, kronik hastalıklar, bağışıklık sistemi bozuklukları, rahim ve rahim ağzının yapısal anormallikleridir.

Kendiliğinden düşükler beş grupta tanımlanır;

1. Düşük Tehdidi (Abortus İmminens): Tanım olarak, rahim ağzı açıklığı olmaksızın kanamanın olmasıdır. Gebeliğin rahim içi yerleşimli olduğu ve sağlıklı büyüme ve gelişmesini sürdürdüğü, gebelik hormonu ( B-hCG) ve ultrason takipleri ile anlaşılabilir. Düşük tehdidi olgularına izlem şeklinde yaklaşılır. Düşük tehdidi sebebi olarak hormonal yetmezlik düşünülen olgularda progesteron hormonu içeren ilaçlar kullanılabilir. Tüm önlemlere rağmen düşük tehdidi, düşük ile sonlanabilir ve bu sonlanmanın en sık nedeni ise fetusun kromozomal bir anomaliye sahip olmasıdır. Düşük tehdidi yaşayan kan uyuşmazlığı olan kadınlara Anti-D immunglobin uygulanmalıdır. Şayet kanama hafif ve ağrı yoksa gebeliğin devam edeceği düşünülmelidir. Kanaması olan gebeliklerin %50'den fazlası devam eder.

2. Kaçınılmaz Düşük (Abortus İncipiens): Kanama miktarı fazladır, rahim ağzında açılma ve karın/kasık ağrısı olabilir. Bazen rahim ağzında fetusa ait bölümler görülebilir. Eğer fetal kalp durduysa veya rahim ağzı açılmışsa tedavi kürtajdır. Kan uyuşmazlığı olanlarda Anti-D immunglobin uygulanmalıdır.

3. Tam Olmayan Düşük (İnkomplet Abortus): Eğer fetus veya plasentanın tamamı veya bir parçası rahim içerisinde kaldıysa buna tam olmayan düşük denir. Bu durum genelde kendini kanamayla gösterir. Tam olmayan düşük tespit edildiğinde kürtaj yapılmalıdır, kan uyuşmazlığı varsa Anti-D immunglobin uygulanır. Küretaj sonrası antibiyotik tedavisi başlanır.

4. Farkedilmeyen Düşük (Missed Abortus): Cansız gebelik materyalinin birkaç haftadan uzun süre rahim içinde kalmasıdır. Kendiliğinden atılmayla sonuçlanabileceği gibi tıbbi olarak müdahale de gerektirebilir.

5. Boş Kese (Anembriyonik Gebelik): Yapılan ultrasonografide gebelik kesesi 20 mm ye ulaşmasına rağmen içinde canlı bir fetus görülmemesidir. Tedavi kürtajdır. Kan uyuşmazlığı olanlarda Anti-D immunglobin uygulanmalıdır.

Anne Açısından Riskler

Anne açısından riskler kan kaybı, enfeksiyon ve psikolojik etkiler olarak sıralanabilir. Takipli gebelerde anne açısından nadiren riskler oluşur.

2- Doğum Öncesi Kanamalar

İlk 20 haftada görülen düşük tehlikesine bağlı olan kanamalar dışında 20. haftadan sonra olan kanamalar tüm gebeliklerin %2 ile %5 i arasında görülür.

Doğum Öncesi Kanamaların Nedenleri

Plasenta Previa (Bebeğin Eşinin Önde Gelmesi): Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %30 oranında görülür. 24. gebelik haftasından önce görülen çoğu vakada bu durum 24 haftadan sonra düzelecektir. Bu nedenle tanı 24.haftadan sonra konur. Doğum öncesi kanamaların en önemli sebepleri arasında olan bu durumda bebeğin eşinin rahim ağzına uzaklığı ve hem bebeğin hem de annenin durumları gözetilerek sezaryen ile doğum gerekebilir. Bazen plesanta doğum kanalından yerince uzaksa normal doğum da yaptırılabilir. Plesanta previanın yarattığı riskler arasında erken doğum, bebekte gelişme geriliği, ani bebek ölümü, bebeğin başı ile gelmemesi durumları sayılabilir. Bebeğin eşinin önde gelmesi kendisini çoğu zaman ağrısız vajinal kanama ile gösterir. Tanısı ultrasonografi ile konulur. Bu tanıyı almış anne adayı kanama açısından uyanık olmalı, doğuma yakın dönemde acil olarak hastaneye başvurma gereği olabileceğini, kan grubunu ve doğumda kan transfüzyonu riskini bilmelidir.

Plasenta Dekolmanı (Bebeğin Eşinin Doğum Olmadan Önce Yerinden Ayrılması: Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %20 oranında görülür. Doğum öncesi görülebildiği gibi doğum sırasında da görülebilir. Gizli bir kanamadan aşikar kanamaya kadar kanama miktarı değişebilir. Kanamaya yoğun rahim kasılmaları (rahmin gevşeyememesi) ve ağrı eşlik etmesi uyarıcıdır. Tanıda ultrasonografi ve nst kesin bilgi vermese de yardımcı olabilir. Risk faktörleri arasında tansiyon yüksekliği, çok doğum yapmış olmak, sigara tüketimi, hipertansiyon, bebeğin suyunun fazla oluşu gibi nedenler sayılabilir. Doğum şeklinin nasıl olacağına annenin ve bebeğin iyilik durumuna göre karar verilir. Annenin ve bebeğin hayatlarının tehdit altında olduğu durumlarda acil sezaryen gerekir.

Diğer Nedenler: Nişan gelmesi, rahim ağzı ve vajinanın enfeksiyonları, travma, genital bölge varisleri, genital kitleler, vasa previa (eşten bebeğe giden damarların rahim ağzının üzerinden geçmesi) doğum öncesi kanamaların diğer nedenleri arasında sayılabilir. Sonuç olarak nedeni ve miktarı ne olursa olsun 20 hafta sonrası doğum öncesi kanamalar mutlaka araştırılmalıdır. Anne adayı böyle bir durumda hemen hastaneye başvurmalıdır.

3- Gebelik ve Tansiyon Yüksekiği (Hipertansiyon)

Gebeliklerin yaklaşık %7-10unda tansiyon yüksekliği görülür. Bunların yaklaşık %70’i gebeliğe bağlı gelişen yüksek tansiyon-preeklampsi (bilinen adıyla gebelik zehirlenmesi) yaklaşık %30’u kronik yüksek tansiyondur.

4- Gebelik Zehirlenmesi (Preeklampsi)

20. gebelik haftasından sonra tansiyon yüksekliğinin idrarda protein atılımı ile birlikte olmasıdır. Tanı koymak için tansiyon ölçümü ve idrar testi yapılır. Bunun için 24 saatte idrar bir kapta biriktirilir ve bu idrardaki protein atılımına bakılır. Hafif ve şiddetli gebelik zehirlenmesi olmak üzere iki çeşidi vardır.

Hafif Gebelik Zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan ölçümde 2 kez 140/90 mmHg üzerinde olması, 24 saat biriktirilen idrarda protein atılımının olması, bacaklarda ödem şişlik, hızlı kilo alımı ile tanı konur.

Şiddetli gebelik zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan ölümde 2 kez 160/110 üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda protein atılımının 5 gramdan fazla olması ile tanı konur.

Şiddetli gebelik zehirlenmesinde hastalarda baş ağrısı, görme bozukluğu, görme bulanıklığı, bilinç seviyesinde değişiklik, karnın sağ üst kısmında veya midede ağrı, bulantı kusma, bebek hareketlerinde azalma, idrar çıkışının azalması gibi şikayetleri olabilir. Şiddetli gebelik zehirlenmesinde yapılan kan tetkiklerinde karaciğer testleri bozulabilir, kanın pıhtılaşmasın sağlayan hücrelerin seviyesi azalabilir. Gebelik zehirlenmesi kontrol altında tutulmazsa anne ve bebeği olumsuz etkiler.

Anne Üzerindeki Etkileri

Kan değerlerinde bozulma, baş ağrısı, görme bozukluğu, bulanıklığı, karnın sağ tarafında ağrı, akciğerde ödem olması ve buna bağlı solunum sıkıntısı, şiddetli tansiyon yüksekliği, böbrek yetmezliği, suyun erken gelmesi, annenin nöbet geçirmesi, bebeğin eşinin ayrılması gibi ciddi etkileri olabilir.

Bebek Üzerindeki Etkileri

Bebeğin suyunun azalması, bebekte gelişme geriliği, kalp atımlarında yavaşlama, bebek hareketlerinde azalma gibi etkileri vardır. Tedavisi ilaç kullanımı (tansiyon ilacı) ve ilaçla kontrol altına alınamayan bazı riskli durumlarda doğumdur. Annenin nöbet geçirmesi, annenin gebelik zehirlenmesine bağlı hayati tehlike yaşaması, bebek kalp atışlarında ciddi azalma ve bebeğin anne karnında ölme riski, bebeğin eşinin anne karnında erken ayrılması durumlarında doğum gerçekleştirilir. Gebelik zehirlenmesi mutlaka tedavi ve kontrol gerektiren en önemli gebelik hastalıklarından biridir.

5- Gebelik ve Diyabet

Şeker hastalığı gebeliklerin %6’sında görülür ve iki şekilde olabilir; gebelik öncesi var olan şeker hastalığı ve gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı. Bunların çoğunu gebelikte oluşan şeker hastalığı oluşturur. Gebelikte diyabette bebekteki oluşan hastalığın nedeni annedeki kan şekeri yüksekliğine bağlıdır. Annede kan şekeri yükselmesi bebekte de yükselmeye neden olur ve gebeliğin son döneminde bebekte insülin salınımı artar ve bu da bebekte fazla kilo almaya, akciğer gelişiminde gecikmeye, bazı kalp hastalıklarına ve sinir sistemi hastalıklarına neden olur.

Gebelik Öncesi Var Olan Diyabet

Diyabeti olan kadınların mutlaka gebelik öncesi kadın doğum ve endokrinoloji doktoruna ve onun yönlendireceği diyetisyene kontrole gitmesi ve danışmanlık alması, bebekte sinir sistemi gelişimini desteklemek için folik asit desteği alması gerekmektedir.

Gebelik süresince düzenli kan şekeri takibi yaptırması, insülin tedavisi alanların ilaçlarını düzenli kullanmaları, 3 ana 3 ara öğün ve günlük ortalama 2400 kcal olacak şekilde diyetlerine uymaları gerekmektedir. Hastalara son üç ayda yapılan ultrasonografi ile bebeğin kilo alımı değerlendirilmekte ve doğum şekline karar verilmektedir.

Gebelikte Ortaya Çıkan Şeker Hastalığı (Gestasyonel Diyabet)

Gebelikte oluşan şeker hastalığı aslında gebelik süresince gelişen karbonhidrat alımına vücudun intoleransıdır. Bütün gebelerde rutin olarak 24-28. haftalar arasında diyabet taraması yapılmaktadır. Hastanın bu test için aç gelmesine gerek yoktur. önce 50 mg ağızdan glukoz yüklemesi yapıldıktan sonra 1. saatte kan şekerine bakılır. Eğer 140 mg/dl üzerinde ise 100 gr oral glukoz tolerans testi yapılır. Bu test için hasta en az 3 gün karbonhidrat alımını kısıtlamadan beslenmesini sürdürmelidir.

Fiziksel aktivitesinde değişiklik yapmamalıdır ve en az 8 saat en fazla 14 saat açlıkta olmalıdır. Hasta açken, 100 gr glukoz verildikten sonra 1. 2. ve 3. saatlerde kan örneği alınır. Bu test sırasında hasta oturur pozisyonda olmalı ve sigara içmemelidir. Bakılan kan şekeri değerlerinden 2 ve daha fazlası sınırın üstünde çıktığında gebeliğe bağlı diyabet tanısı konur.  Bu gebeler  36. haftaya kadar 1-2 haftada bir 36. haftadan sonra haftalık kontrollere gelmelidir.

Hastalar günde ortalama 2000-2200kcal /gün olacak şekilde 3 ana 3 ara öğün ile diyetisyen önerilerine uyularak beslenmelerine dikkat etmelidirler. Haftada 3-4 defa 20-30 dakikalık yürüyüş şeklinde egzersizler yapılmalıdır.

Diyetin etkinliğini değerlendirmek için açlık, yemekten sonra 1. ve 2. saat kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Açlık kan şekeri değeri 95mg/dl, yemekten 1. saat değeri 140 mg/dl, 2. saat değeri 120 mg/dl üzerinde olduğunda insülin tedavisi başlanabilir. Diyabetin gebelik üzerine pek çok negatif etkisi vardır. Özellikle gebeliğin ilk 3 ayında kontrolsüz yüksek kan şekeri olan annelerde düşük oranı artabilir.

Uzun süreli ve kontrolsüz gebeliklerde anne kardında bebek ölüm riski yükselir. Polihidramniyos olabilir. Bebeğin içinde bulunduğu amniyon sıvısının normalden fazla olmasıdır. Diyabetli gebelerde yüzde 20 oranında görülür. Polihidroamnios erken doğum, plasentanın erken ayrılması( Plasenta dekolmanı),geliş anomalileri riskini artırır. Diyabetik gebelerde preeklamsi riski artmaktadır. Gebeliğin özellikle erken döneminde kan şekeri kontrolü iyi olmazsa kalp anomalileri, solunum ve bağırsak anomalilerinde artış olabilir. İdrar yolu enfeksiyonları ve vajinal mantar enfeksiyonları daha çok görülmektedir.

Doğuma kadar düzenli kontrollere gelinmelidir. 40 haftaya kadar doğum olmazsa haftada 2 defa NST değerlendirmesi yapılır, ultrasonografi ile bebeğin ağırlığı ve boyutu ölçülür. Ortalama ağırlık 4500 gr üzerinde olduğunda hasta sezaryenle doğum için değerlendirilir. Doğumdan sonra bebekte oluşabilecek kan şekeri düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve sarılık için gerekli önlemler yenidoğan doktorlarıyla birlikte alınır.

Gebelikte diyabet saptanan hastaların doğumdan sonra % 25- %40 diyabetleri devam eder. Bu nedenle endokrin veya dahiliye doktoru takibine devam etmelidirler . Bir gebelikte oluşan şeker hastalığının diğer gebelikte tekrarlama riski %60 tır.

6- Doğum Sonrası Kanamalar

Gelişmekte olan ülkelerde hala anne ölümlerine neden olan sebeplerden en önemlisi doğum sonrası kanamalardır. Doğum sonrası kanamalar doğum 3. dönemini (plasenta yani bebeğin eşinin ayrılmasını) takiben 500 ml den fazla kanama olmasıdır. Normal vaginal yolla doğumlarda kan kaybı 600-650 ml iken bu miktar sezaryen ile doğumlarda ortalama 1000ml’dir.

Gebelik sırasında meydana gelen değişiklikler sayesinde yaklaşık 1-1.5 lt kan kaybı bile tolere edilebilmektedir. Ancak ani ve hastanın rezervlerini tüketen kanamalar doğum sonrası müdahale gerektirebilir. özellikle gebeliğin takibinde yeterli ve dengeli beslenmeyen ve demir destek tedavisi almayan hastalarda bu durum daha sık görülür.

Doğum Sonrası Kanama Nedenleri

1. Uterin atoni (rahim kaslarının kasılamaması): Doğum sonrası kanamaların en önemli nedenidir. Rahmin aşırı gerilmesine neden olan durumlar polihidroamnion (suyun fazla olması),çoğul gebelikler, iri bebek, hızlı veya uzamış doğumlar, myomlar bu tip bir kanamaya sebep olabilir.
2. Rahimde kalan ürünler: Bebeğin eşinden parça kalması veya eşinin yapışması ile ilgili sorunlara bağlı olarak kanama görülebilir.
3. Genital bölgenin alt kısmının travmaları: Epizyotomi, forceps veya vakumla doğum, vaginal duvar ve rahim ağzında oluşan yırtıklara ikincil kanamalar olabilir.
4. Uterin rüptür: Geçirilmiş rahim ameliyatlarına ( sezaryen, myom ameliyatı, rahim içi operasyonlar) bağlı olarak özellikle vaginal doğum denenmesi sonucu bu tip kanamaların olması mümkündür ve sonuçları oldukça travmatik olabilir. Bu sebeple daha önce rahim ameliyatı geçirmiş gebelerin doğumu vaginal yolla yapmak istemeleri halinde doktoruna muhakkak danışmaları gerekir.
5. Pıhtılaşma bozuklukları: Amnion sıvı embolisi, gebeliğin arttırdığı hipertansiyon, plasenta dekolmanı (bebeğin eşinin zamanından önce ayrılması),ölü fetusun uzun süre kalması gibi nedenleri bağlı gelişen kanamalardır.

Doğum sonrası kanama olduğu zaman tedavideki ilk adım hastanın hayati bulgularını (tansiyon, nabız) düzeltmek ve kanamayı durdurmaktır. Bunun için hastaya öncelikle mayi (serum)verilir, eğer kan kaybı çok fazla ise kan verilecektir, bu nedenle tüm gebelerin kan grubu bilinmelidir. Doğum öncesi takipleri sırasında kan grubu öğrenilmesi gerekmektedir. Kanamanın asıl sebebine yönelik tedavi uygulanır. Buradaki temel amaç öncelikle rahmin korunmasıdır. Ancak rahimden kaynaklanan kanamalarda bazen en son çare olarak kanamanın durdurulabilmesi için rahim alınabilmektedir.

7- Gebelikte Enfeksiyon Hastalıkları

Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar anne ve bebek üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Gebelikte en sık 6-24. gebelik haftaları arasında idrar yolu enfeksiyonları görülmektedir. Gebelikte sık görülmesinin başlıca sebepleri büyüyen rahmin idrar torbası üzerine bası yaparak tam boşalmasını engelliyor olması ve idrar yollarının yapısını değiştirerek idrarın böbreklere geri kaçmasına sebep olmasıdır.

İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma hissi, idrar kaçıracakmış gibi algılama, kasık ve alt karın ağrısı, ateş, titreme, gece idrara çıkma hissi, idrar torbasına baskı hissi gibi belirtiler ile kendini gösteren idrar yolu enfeksyonları eğer böbreklere yükselmiş ise bel ağrısı, titreme, ateş yüksekliği, bulantı ve kusma ile kendisini gösterir. Tam idrar tahlili ve idrar kültürü enfeksiyonun tanınmasını sağlar.

Tedavi edilmezse; erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere sebep olmaktadır. Mutlaka tedavisi gerekir. En az 5-7 gün süren bebeğe zararı olmayan antibiotik tedavisi planlanır. Tedavinin 3.günü itibariyle şikayetlerde azalma yoksa tekrar hekime başvurmak gerekmektedir.

Gebelikte Enfeksiyondan Korunmak Mümkünmüdür?

Tamamen engellemek mümkün değilken riskin azaltmak mümkündür. Günde en az 6-8 bardak sıvı tüketimi önerilir. Vitamin takviyesi yapılır. Tuvalet ihtiyacı idrara çok sıkışıncaya kadar bekletilmeyip idrar kesesi tamamen boşaltılmaya çalışılmalıdır. Cinsel ilişki öncesi ve sonrasında tuvalet ihtiyacı giderilmelidir. İç çamaşırları  günde 2 kez değiştirilmelidir. Ayrıca iç çamaşırları ve pantolonları pamuklu olması önerilmektedir.

Gebelikte başka bir çok enfeksiyon hastalığı daha görülebilir. Bu enfeksiyonlar da anne ve bebek üzerinde ciddi rahatsızlıklara yol açarken görülme sıklıkları daha azdır.

Kızamıkçık, kaşıntılı kızarıklık ve ateş yüksekliği ile seyreden bir hastalıktır. Erken gebelikte yakalanılması halinde bebekte sağırlık katarakt kalp kusurları ve sinir sistemi kusurlarına yol açabilir. İleri gebelik haftalarında ise doğumsal problemlere yol açmayıp bebekte doğum sonrası enfeksiyon belirtileri görülebilir. En iyi savunma bağışıklanma olup eğer bu hastalığı geçirmediyseniz gebe kalmadan önce bağışıklanma konusunda doktora başvurulmalıdır.

Suçiçeği gebe kadında ciddi rahatsızlıklara yol açabilmekle beraber annedeki gibi bebekte de cilt lezyonlar ve solunum problemleri yaratabilir. Doğum sonrası bebeğe hemen bağışıklık iğnesi yapılmazsa bebek hastalığa bağlı komplikasyonlardan ölebilir.

Herpes (uçuk) üreme organlarında ağrılı kabarcıklar ile kendini gösteren cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Yeni doğanda gözlerde ve sinir sisteminde kusurlara yol açabilir. Doğum zamanı yaklaştığında aktif hastalık belirtileri mevcut ise sezaryenle doğum yapma durumu ortaya çıkabilir.

Hepatit B (mikrobik sarılık) karaciğer enfeksiyonu olup anne karnında kan yolu ile veya yeni doğan döneminde temas yolu ile bebeğe bulaşabilir. Teşhis amaçlı kan tahlilleri yapılır. Tanı konulduğu takdirde anne ciddi bir şekilde gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları doktoru  takibine girmeli ve vücuttaki DNA yükü kontrol edilmelidir. Bebeğe doğum sonrası koruyucu aşı ve immünglobülin yapılır.

Cinsel bölgede bulunan siğiller ağrılı ve bulaşıcı olup cinsel yolla bulaşırlar. Hamilelikte hızlı gelişme eğiliminde olup hem bulaş açısından hem de çok büyüyüp bebeğin doğumunu engelleme ihtimali nedeniyle sezaryen ile doğuma neden olabilir. Özetle gebelikte geçirilen enfeksyonlar hem anne hem de bebek için ciddi rahatsızlıklara yol açabilmektedir. Bu nedenle annede belirttiğimiz belirtiler olduğu takdirde doktora başvurmalıdır.

8- RH-RH Uygunsuzluğu (Kan Uyuşmazlığı)

Kan uyuşmazlığı anne ile karnındaki bebeği arasında söz konusu olabilen normal dışı bir durumdur. Kan uyuşmazlığını anlatmaya başlamadan önce kan proteinlerinden kısaca bahsetmek faydalı olacaktır. Kanımızda oksijen taşımakla görevli olan eritrositlerin (alyuvar) üzerindeki proteinler esas alındığında A, B, AB ve 0 kan grubu olmak üzere 4 ana kan grubu ve bir de D proteini (Rh)tanımlanır. Rh faktörü Rhesus (rezüs) maymununun kanındaki antikorların var olup olmaması anlamına gelir. D proteini mevcutsa Rh(+),D proteini yoksa Rh(-) olarak belirtilir. Rh(-) bir hasta için D proteini vücudun bağışıklık sistemi için tamamen yabancı bir maddedir.

Normalde gebelikte anne ve bebeğin kanları birbirine karışmadan plasenta aracılığıyla oksijen, karbondioksit ve çeşitli besin öğeleri transferi gerçekleştirilir. Anne Rh(-),bebek Rh(+) ise ilk gebelikte herhangi bir sorunla karşılaşılmaz. Bebek doğarken bir miktar bebek kanı annenin kan dolaşımına karışır ve annenin kanı tamamen yabancısı olduğu bir proteinle(Rh proteini) karşılaşır. Hemen bu proteine karşı tepki geliştirir ve bu tanımadığı proteini yok etmek ister. Annenin bağışıklık sistemi anti D antikorları geliştirir ve bu duruma Rh alloimmunizasyonu denir.

Alloimmünizasyona bağlı perinatal ölüm oranı: 5-8/100.000 canlı doğum olarak görülmektedir. Rh alloimmunizasyonu oluşabilmesi için, Fetus RhD (+),anne RhD (-) eritrositlere sahip olmalı, yeterli miktarda fetal eritrosit maternal dolaşıma geçmeli, annenin immünojenik kapasitesi anti D antikoru üretebilecek düzeyde olmalıdır.

Anti D proteinleri annenin kan dolaşımındaki tüm D proteinini temizler ve bu proteini gerektiğinde her an üretebilecek bellek hücreler kalır. İkinci bebek yeniden Rh pozitif olduğunda annenin kanında bulunan antikorlar hemen plasenta aracılığıyla bebeğe geçer ve bebek eritrositleri yıkılmaya başlar. Bebeğin kemik iliği, karaciğeri ve dalağı yıkılan eritrositleri yerine koymaya çalışır. Bu esnada bebeğin dalak ve karaciğeri büyür.

Sonuçları bu kadar ağır olan kan uyuşmazlığı için Rh(-) anneler için koruyucu bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Anne adayının kan grubu Rh(-) ise ilk doğum, küretaj ya da düşüğünden hemen sonra bebeğinden kendisine o anda geçmiş olabilecek Rh (+) bebek kan hücrelerine karşı annenin bağışıklık sisteminde tepki oluşmadan önce girişimde bulunulmalıdır. Bunun için özel olarak hazırlanmış bir serum vardır: "Anti-D İmmun Globulin". Bu madde doğumdan (ya da düşük veya kürtajdan) hemen sonra anneye iğne şeklinde yapılmalıdır. Yalnız unutulmaması gereken bir konu bu immun globulinin her bir gebeliğin son bulmasında yeniden uygulanmasının gerekliliğidir. Kan uyuşmazlığı genel olarak ilk bebekte sorun oluşturmaz. Sonraki Rh (-) çocuk için zaten bir problem yoktur.

Kan uyuşmazlığı açısından kendisi Rh(-) kan grubu, eşi ise Rh(+) kan grubuna sahip olan anne adaylarının dikkatli olması gerekir. Anne ve eşi Rh(-) kan grubuna sahipse genetik olarak bebekleri Rh(+) kan grubuna sahip olamaz. Anne Rh(-),eşi Rh(+) olduğu durumlarda doğacak bebeğin kan grubu Rh(-) veya Rh(+) olabilir. Bu yüzden bu konuda uyanık olunmalı doğan bebeğin hemen kan grubu araştırılmalıdır. Anne Rh(-),bebek Rh(-) olduğunda kan uyuşmazlığı yoktur. Anneye anti D immun globulin verilmesi gerekmez.

Rh uygunsuzluğu kadar ağır seyretmese de "kan grupları" arasında da uygunsuzluk söz konusu olabilir. Genellikle annenin "O" bebeğin "A", "B" veya "AB" olduğu durumlarda meydana gelir. Farklı mekanizmalarla ama genel olarak aynı prensiplere dayanan süreçler yaşanır.

Sonuç itibariyle sağlık bir bebek dünyaya getirebilmek için gebelikte düzenli bir izlem şarttır. Uygun bir gebelik yönetimi kan uyuşmazlığı gibi önemli bir sorunun kolaylıkla halledilmesini sağlayacaktır.